Anatomie des voies sympathiques et parasympathiques oculaires
Le système nerveux végétatif sympathique et parasympathique oculaire exerce un rôle régulateur sur le diamètre pupillaire et sur le cristallin (pour le parasympathique uniquement), une action sécrétoire sur les glandes lacrymales et plus accessoirement une action vasomotrice et trophique [52].
La pupille
La pupille est l’orifice limité par l’iris par lequel les rayons lumineux pénètrent dans le globe oculaire. Elle est ordinairement circulaire, située au centre de l'iris. Le diamètre moyen de la pupille est de 3 à 4 mm. Sa taille peut varier entre 7,5 et 8 mm en pleine mydriase et entre 1,7 et 2 mm en plein myosis [28,40]. On considère comme anormales les pupilles dont le diamètre est inférieur à 2 mm (myosis) ou supérieur à 6 mm (mydriase) et les pupilles nettement inégales (anisocorie) [39]. La motricité pupillaire est assurée par deux muscles antagonistes : le dilatateur et le sphincter de l'iris, l’action du sphincter étant prépondérante [1].
Les muscles
Le sphincter de l’iris est un muscle plat dont les fibres se disposent concentriquement, juste au pourtour de la pupille, assurant ainsi sa contraction [52]. Il est épais, triangulaire à la coupe, à sommet pupillaire et étroit, ne dépassant pas 1 mm [38].
Le muscle dilatateur de l’iris est une lame musculaire très mince, circulaire, à fibres radiaires, s’étendant sur toute la surface de l’iris, de sa base au bord de la pupille, plus postérieur que le sphincter [38,45,52].
Le couple de muscles sphincter-dilatateur de la pupille obéit à la loi d’innervation réciproque de Sherrington, l’excitation de l’un s’accompagnant d’une inhibition de l’autre [39].
L’innervation des muscles iriens est assurée, par l’intermédiaire des nerfs ciliaires, par le système nerveux végétatif : parasympathique pour le sphincter circulaire pupillo-constricteur, sympathique pour le muscle radiaire pupillo-dilatateur [39]. Les nerfs ciliaires pénètrent de façon radiale dans le stroma irien avec les vaisseaux ciliaires et forment un réseau dense et diffus autour de ces muscles [48]. Le système sympathique assure un tonus permanent sur le muscle dilatateur, le maintenant dans un état de contraction partielle ; les fibres parasympathiques exercent elles aussi une action tonique sur le sphincter de l’iris [52].
Le muscle ciliaire occupe la partie antéro-externe du corps ciliaire, il est formé de fibres musculaires lisses. Il est de disposition circulaire, avec une forme triangulaire sur une coupe méridienne [40]. Son innervation est assurée par le parasympathique, sa contraction entraînant une augmentation de la convexité du cristallin contrôlant ainsi l’accommodation [52].
Le muscle de Müller est formé d’une mince bande de muscle lisse d’environ 10 mm de large, qui est tendue de la surface inférieure du muscle releveur de la paupière supérieure au bord supérieur du tarse supérieur. Un muscle lisse analogue est également décrit sur la paupière inférieure. Il naît de la face profonde de l’expansion palpébrale du droit inférieur et gagne le bord inférieur du tarse inférieur [52]. Le muscle de Müller participe au positionnement et aux mouvements de la paupière supérieure [27]. Ce muscle, assez développé chez l’animal, n’est que rudimentaire chez l’homme [51].
Organisation générale du système végétatif
Le système nerveux végétatif oculaire se caractérise par l’existence d’un centre intra-axial et surtout par la présence d’un relais périphérique, interposé entre le système nerveux central et l’œil. Il existe un neurone pré-ganglionnaire, connecteur, allant du tronc cérébral ou de la moëlle épinière au ganglion végétatif où il fait synapse avec un neurone post-ganglionnaire, effecteur, dont le corps cellulaire est contenu dans ce ganglion et qui se termine dans les structures de l’œil. Le ganglion relais est proche du centre nerveux pour la voie sympathique, proche de l’œil pour la voie parasympathique [52].
Comme nous l’avons déjà vu, c’est surtout grâce à l’expérimentation que l’on a pu reconstituer le trajet des voies sympathiques. C’est Pourfour du Petit qui, en 1727, décrit la constriction pupillaire après section du sympathique cervical, puis précise l’origine des fibres sympathiques à destinée oculaire. Budge et Waller mettent en évidence vers 1851-1852 l’existence du centre cilio-spinal inférieur.
La stimulation des fibres oculo-sympathiques entraîne une mydriase, une exophtalmie, un élargissement de la fente palpébrale et une vasoconstriction de l’hémiface homolatérale (syndrome de Pourfour du Petit) [52]. La section du sympathique cervical entraîne des effets opposés aux précédents : myosis, rétraction de la fente palpébrale, énophtalmie, vasodilatation de l’hémiface avec anhidrose (syndrome de Claude Bernard-Horner) [52].
La voie sympathique contrôle l’irido-dilatation
On peut résumer l’organisation anatomique des voies sympathiques de la façon suivante :
- les centres médullaires, étagés, à disposition métamérique, donnent naissance à des fibres pré-ganglionnaires myélinisées ;
- celles-ci se terminent soit dans un ganglion latéro-vertébral, soit dans un ganglion périphérique (ganglion prévertébral ou ganglion viscéral dans la paroi même des viscères) ;
- des cellules de ces divers ganglions partent les fibres post-ganglionnaires non myélinisées. Ces fibres sont soit somatiques et gagnent le nerf rachidien correspondant pour assurer l’innervation végétative de son territoire, soit viscérales. Ces dernières se rendent à l’organe auquel elles sont destinées, directement ou après être entrées dans la constitution d’un plexus nerveux sympathique, accompagnant souvent un vaisseau sanguin [41].
Les centres
Le centre cilio-spinal de Budge et Waller a longtemps été considéré comme le seul centre irido-dilatateur. Il est situé dans la substance grise de la moëlle, étagé de C7 à D2 [27], à la partie supérieure de la colonne intermédio-latérale, ou corne latérale de la moëlle. Le plus grand nombre de corps cellulaires se trouvent dans le premier segment thoracique D1 [52].
Des travaux ont montré l’existence de centres plus haut situés, formant une bande étagée le long de la colonne cervicale, s’étendant dans le bulbe et la protubérance. Dans ces amas cellulaires qui constituent le prolongement du tractus intermédio-lateralis, se trouve le centre de Karplus et Kreidl au niveau du plancher du IIIe ventricule. Ce centre situé près de l’infundibulum a des limites encore imprécises [46]. Il pourrait se situer dans la région du corps de Luys [26] ou noyau sous-thalamique [19].
Il semble également exister des centres sympathiques corticaux et on a pu obtenir expérimentalement une mydriase par excitation de l’aire 19 chez l’animal [46].
Le trajet des fibres
Les fibres pré-ganglionnaires issues du centre médullaire de Budge et Waller sortent de la moëlle au niveau D1 et D2 (ou C8 à D1 [30]) en suivant la partie ventrale des racines rachidiennes qu’elles quittent ensuite pour rejoindre la chaîne sympathique latéro-vertébrale (ou chaîne caténaire) au niveau de la partie inférieure du ganglion cervical inférieur ou ganglion stellaire, par l’intermédiaire d’un segment myélinisé spécifique, le rameau communicant blanc [52].
Cette description classique a cependant été contestée : les fibres pourraient emprunter en réalité une voie paravertébrale différente des rameaux communicants pour gagner la partie supérieure du ganglion stellaire [35,52].
Après avoir traversé le ganglion stellaire, une partie du contingent emprunte l’anse de Vieussens, concave en haut, qui passe du ganglion cervical inférieur au ganglion cervical moyen en cravatant l’artère sous-clavière [27,38]. L’autre partie du contingent rejoint directement le ganglion cervical moyen [38,40].
Les fibres oculo-sympathiques pré-ganglionnaires traversent le ganglion cervical moyen, cheminent en arrière de la jugulaire interne [46], pour faire synapse avec le neurone post-ganglionnaire, effecteur, dans le ganglion cervical supérieur. Celui-ci donne deux sortes de branches : d’une part des branches communicantes composées de rameaux gris pour les quatre premiers segments cervicaux et des branches communicantes destinées aux nerfs glossopharyngien, pneumogastrique et hypoglosse, d’autre part des branches pour le pharynx, le larynx, les muscles du cou, l’œsophage, le cœur et les effecteurs sympathiques de la tête par l’intermédiaire des plexus carotidiens interne et externe [52,58].
Les fibres post-ganglionnaires sympathiques quittent ensuite le ganglion cervical supérieur et se poursuivent par le nerf carotidien interne, prolongement direct du pôle supérieur du ganglion, qui chemine à la surface de l’artère carotide commune. Certaines fibres quittent alors le trajet commun pour le plexus carotidien externe ; elles innerveront les glandes sudorales, les vaisseaux sanguins, le système pilomoteur de la face et dans une certaine mesure les glandes lacrymales [49,51,59].
Le nerf carotidien monte en arrière de l’artère carotide interne, traverse ensuite le rocher avec elle dans le canal carotidien où ils sont séparés de l’oreille moyenne par la paroi antérieure de la cavité tympanique, puis ils pénètrent ensemble dans le sinus caverneux. Le nerf forme autour de l’artère le riche plexus carotidien interne puis le plexus caverneux d’où s’échappent des filets anastomotiques pour les nerfs crâniens qui cheminent dans la paroi externe du sinus caverneux (nerfs moteur oculaire commun, pathétique et branche ophtalmique du trijumeau) et pour le ganglion de Gasser [40,46,51,52].
Les fibres sympathiques empruntent ensuite pendant une partie de leur trajet la voie du nerf trijumeau qu’elles rejoignent soit au niveau de ganglion de Gasser soit au niveau de sa branche de bifurcation ophtalmique. Puis elles se poursuivent avec le nerf nasal, branche terminale du nerf ophtalmique pénétrant dans l’orbite par la fente sphénoïdale avec les nerfs oculomoteurs et l’artère ophtalmique [40,52,55].
Le nerf nasal, dans son trajet intra-orbitaire, donne les nerfs ciliaires longs, irido-dilatateurs, en général au nombre de deux, qui se rendent directement au muscle ciliaire. Il donne à peu près au même niveau la racine longue (ou racine grêle) du ganglion ophtalmique ou ganglion ciliaire [46,52].
Les fibres post-ganglionnaires traversent ce ganglion sans y faire relais et gagnent le globe oculaire par les nerfs ciliaires courts. Après avoir perforé la sclérotique et traversé l’espace supra-arachnoïdien, ces nerfs se terminent dans le plexus de la base de l’iris où les fibres sympathiques sont destinées aux muscles dilatateurs [27,46,52,58].
Pour compléter ce trajet, il existe :
- des fibres sympathiques qui quittent le plexus carotidien et gagnent directement le ganglion ophtalmique en formant sa racine dite sympathique, le traversent sans y faire relais et gagnent le globe oculaire ; mêlées aux nerfs ciliaires courts, ces fibres auraient surtout un rôle vasomoteur [46,52,58].
- des fibres sympathiques qui suivent le trajet de l’artère ophtalmique et de ses branches, assurant l’innervation végétative de la capsule de Tenon, des muscles lisses de l’orbite, des muscles de Müller, de la graisse orbitaire [46,52].
Les fibres post-ganglionnaires sympathiques comprennent des fibres vasomotrices pour l’orbite, des fibres oculo-sympathiques pour les muscles intrinsèques de l’œil, des fibres pour les muscles extrinsèques de l’œil, des fibres pour le muscle lisse de Müller et des fibres pour les glandes lacrymales [58].
Figure 1 : Le système sympathique cervical. D’après Saraux [46]
La figure 1 ci-dessus résume le trajet des fibres sympathiques à destinée oculaire.
Rapports anatomiques de la voie sympathique
Le sympathique cervical est situé profondément dans la région latéro-vertébrale du cou, en arrière du paquet vasculo-nerveux, appliqué sur l’aponévrose prévertébrale et compris dans un dédoublement de cette aponévrose. L’aponévrose et les muscles prévertébraux séparent le sympathique des apophyses transverses des vertèbres cervicales [40].
Le sympathique cervical compte généralement trois ganglions situés entre l’orifice supérieur du thorax et la base du crâne [40,46]. De ces trois ganglions, le supérieur et l’inférieur sont constants, le moyen est souvent fusionné avec le supérieur. Ils sont réunis entre eux et à la chaîne thoracique par le cordon intermédiaire, les rameaux communicants les rattachent à la moëlle [46]. Le sympathique cervical est relié au sympathique céphalique par le plexus carotidien. Le sympathique céphalique comprend trois ganglions principaux : le ganglion ophtalmique, le ganglion sphéno-palatin et le ganglion otique [40]. Seul le premier est concerné par les fibres sympathiques à destination oculaire.
La chaîne, plaquée sur le plan prévertébral, reste en place quand on récline le paquet vasculaire dans ses deux-tiers inférieurs, mais, au niveau du ganglion cervical supérieur, il y a adhérence aux vaisseaux [46].
Le ganglion stellaire ou cervical inférieur mesure 1 à 2 cm sur 8 à 10 mm. L’artère vertébrale le divise fréquemment en deux amas. Il est logé sur le versant postérieur du dôme pleural dans la fossette sus- et rétropleurale, collé étroitement à la plèvre du sommet pulmonaire. Il répond en avant à la veine sous-clavière et aux trois anses nerveuses constituées par le phrénique, le pneumogastrique, et l’anse de Vieussens. En arrière se trouvent l’apophyse transverse de C7 et le col de la première côte [40,46,52].
Le ganglion cervical moyen, inconstant et variable dans ses formes et son siège, lui fait suite. Ils sont réunis par des rameaux directs ou par des filets qui passent en avant de l’artère vertébrale après avoir croisé l’artère sous-clavière, par en dessous. Il répond en arrière à l’apophyse transverse de C6, en avant se trouve la veine jugulaire interne qui le sépare du lobe latéral de la thyroïde [38,40,52].
Le ganglion cervical supérieur allongé, fusiforme, aplati, bifide à son pôle supérieur, mesure de 3 à 5 cm de long sur 6 à 10 mm de largeur et 2 mm d’épaisseur. Il est situé dans la partie postérieure de l’espace sous-parotidien postérieur. Il répond en avant à l’artère carotide interne et au pneumogastrique, et dans sa partie inférieure à la face postérieure de la veine jugulaire interne [38,52]. Le nerf spinal se trouve au dessus et en dehors, le nerf laryngé supérieur le surcroise obliquement en bas et en dedans, pour passer à la face postérieure de la carotide interne. Sa face postérieure est croisée en écharpe par le nerf grand hypoglosse. En arrière, il est en rapport avec le droit antérieur et avec les deuxième et troisième vertèbres cervicales [38,40,52].
Dans le sinus caverneux, les fibres sympathiques (plexus carotidien et caverneux) sont en rapport étroit avec les trois nerfs oculo-moteurs [40,58].
Le ganglion ciliaire (ou ophtalmique [52]) est une petite masse ovoïde longue de 2 mm et haute de 1 mm. Il adhère intimement à la face externe du nerf optique au point où l’artère ophtalmique croise sa face supérieure à 7 ou 8 mm du sommet de l’orbite. Il reçoit trois filets qui constituent ses racines : la racine longue qui contient les fibres sympathiques post-ganglionnaires irido-dilatatrices; la racine courte (grosse racine) qui contient les fibres parasympathiques; la racine sympathique, issue du plexus carotidien [52].
Le système sympathique cervical est donc notamment en rapport étroit avec le plexus brachial, le paquet vasculaire jugulo-carotidien et le sommet pulmonaire [27].
Le contrôle cérébral de la voie sympathique
Le contrôle cérébral de la voie sympathique est exercé par l’hypothalamus postérieur dit ergotrope, à forte concentration de noradrénaline. Ses noyaux se situent au niveau du plancher du troisième ventricule, dans la paroi infundibulaire (centre de Karplus et Kreidl) [38,39]. Ils semblent eux-mêmes sous la dépendance de centres corticaux (aire 19 de Brodmann) [52].
Les fibres sympathiques émergent de la partie postéro-latérale de l’hypothalamus et vont traverser la région sous-thalamique [48,52,58] : elles empruntent le faisceau mamillo-tegmental [52] ou faisceau mamillo-mésencéphalique de Gudden [19], traversent la formation réticulée [48], au cours de leur trajet vers l’arrière ces fibres passent dans le champ prérubral, se distribuent dans la capsule du noyau rouge [58] puis se poursuivent dans la formation réticulée en arrière du noyau rouge [48].
La voie de contrôle chemine ensuite le long du toit mésencéphalique et pontique, en arrière du lemniscus médian, et se retrouve dans le bulbe entre le noyau ambigu et la racine descendante du trijumeau. Elle poursuit son trajet dans la substance réticulée bulbaire [19], puis dans la moëlle cervicale où elle a été localisée dans le cordon antéro-latéral, tout près de l’angle postérieur de la corne antérieure, avant d’atteindre le centre cilio-spinal de Budge et Waller [52,58].
Cette voie de contrôle est probablement ponctuée d’une ou plusieurs synapses, bien que certaines fibres soient directes sans relais jusqu’au centre cilio-spinal [58].
Il est admis généralement que le trajet du sympathique cervical reste homolatéral, au moins depuis la région hypothalamique [1,28] ; il ne croiserait donc jamais la ligne médiane. Mais quelques auteurs, dont Karplus et Kreidl, pensent qu’il existerait un croisement de quelques-unes des fibres au dessous de l’émergence hypothalamique (décussation de Forel), la plus grande partie des fibres restant homolatérale [55,58].
Les schémas suivants [19] nous permettent de localiser certaines des structures mésencéphaliques que nous avons citées. Le premier (figure 2) est une coupe sagittale du tronc cérébral et du diencéphale, le second (figure 3) est une coupe horizontale des pédoncules cérébraux passant par l’émergence de la IIIe paire, par les noyaux rouges et par les noyaux réticulaires mésencéphaliques, il correspond à la ligne AA’ de la figure 2.
Figure 2 : Coupe sagittale du tronc cérébral et du diencéphale. D’après Delmas [19].
Figure 3 : Coupe horizontale des pédoncules cérébraux. D’après Delmas [19].
La voie parasympathique contrôle l’irido-constriction et l’accommodation
Il s’agit d’une action tonique : la section du nerf moteur oculaire commun qui conduit ces fibres entraîne une mydriase. Les fibres parasympathiques sont également destinées au muscle ciliaire qui, par sa contraction, modifie les courbures du cristallin, assurant la focalisation des rayons visuels sur la macula (accommodation) [52].
Les fibres du parasympathique crânien ont leur origine dans les masses grises du tronc cérébral. Ces centres sont voisins du noyau d’origine de certains nerfs crâniens dont les fibres parasympathiques emprunteront une partie du trajet. De là les fibres parasympathiques vont faire relais dans un ganglion préviscéral et quittent le nerf qui les amène au voisinage de ce ganglion pour rejoindre les viscères qu’elles innervent [46].
Les centres
Le centre parasympathique irido-constricteur et de l’accommodation est situé dans le pédoncule cérébral ; il est constitué par le noyau d’Edinger-Westphal, pair et médian, accolé à la face interne du noyau du nerf moteur oculaire commun, et par le noyau antéro-médian [52].
Le trajet des fibres
Les fibres parasympathiques sont ensuite directes et croisées et cheminent mêlées aux fibres du nerf moteur oculaire commun. Elles émergent de la face ventrale du pédoncule, dans la fourchette artérielle constituée par la terminaison du tronc basilaire en dedans, les artères cérébrale postérieure et cérébelleuse supérieure en bas. Elles décrivent ensuite avec le nerf moteur oculaire commun (à son bord externe) une courbe à concavité antéro-interne entre l’uncus de l’hippocampe en haut qui les sépare de la bandelette optique et la petite circonférence de la tente du cervelet en bas [52].
Après avoir croisé la grande circonférence de la tente du cervelet à angle droit elles pénètrent le toit du sinus caverneux et cheminent, toujours avec le nerf moteur oculaire commun, dans la paroi externe du sinus, obliques en bas et en avant. A ce niveau elles sont croisées par les troncs ascendants du nerf pathétique et du nerf ophtalmique de Willis sous-jacent, qui donne là ses trois branches dont le nerf nasal [52].
A la partie antérieure du sinus caverneux le nerf moteur oculaire commun donne ses deux branches terminales, une supérieure grêle et une inférieure volumineuse qui contient les fibres parasympathiques pré-ganglionnaires [52]. Cette dernière branche traverse alors la fente sphénoïdale et l’anneau de Zinn, puis chemine sur la face supérieure du muscle droit inférieur avant de se diviser, 2 ou 3 mm plus loin, en nerf du droit supérieur et nerf du petit oblique qui contient les fibres parasympathiques. Celles-ci s’en séparent rapidement pour former la racine courte du ganglion ophtalmique où s’effectue le relais parasympathique [52].
Les fibres post-ganglionnaires parasympathiques se mêlent alors aux fibres post-ganglionnaires sympathiques pour former les nerfs ciliaires courts qui se détachent du bord antérieur du ganglion ophtalmique, au nombre de cinq à six [40,52]. Ils se portent en avant en se divisant et perforent la sclérotique tout autour du nerf optique. Ils sont destinés à la sclérotique, à la cornée, à la choroïde, au corps ciliaire, au sphincter irien et au muscle ciliaire [40].
La figure 4 ci-dessous schématise le trajet des fibres parasympathiques à destinée oculaire.
Figure 4 : La voie parasympathique. D’après Ropert et Lapresle [39]
A côté de cette description classique d’une voie parasympathique faisant synapse dans le ganglion ciliaire, une autre voie, directe, sans relais ganglionnaire à partir du centre pédonculaire, a été décrite [52].
Le contrôle cérébral
Il est assuré par l’hypothalamus antérieur, dit “trophotrope”, à forte concentration en acétylcholine. Il semble également sous la dépendance de centres corticaux. Les fibres qui en sont issues empruntent l’important faisceau longitudinal dorsal de Schütz : elles atteignent la substance grise péri-aqueducale du mésencéphale, et les noyaux parasympathiques des nerfs crâniens, dont ceux annexés au nerf moteur oculaire commun [52].
Le lieu d'origine des fibres végétatives irido-constrictives est encore discuté [40].
Les fibres de la sécrétion sudorale
La mise en jeu de la sudation est assurée avant tout à partir de thermorégulateurs hypothalamiques, la voie efférente étant sympathique [33].
La distribution de ces fibres sympathiques pour les glandes sudorales a été étudiée chez l’homme. Les fibres pré-ganglionnaires émergent de la colonne intermédio-latérale, font synapse dans la chaîne ganglionnaire sympathique et se distribuent aux glandes sudorales, leur fournissant des fibres cholinergiques sudomotrices [3].
Les fibres pré-ganglionnaires de la sécrétion sudorale pour la face et le cou émergent de la moëlle épinière par les racines ventrales au niveau D1-D2. Elles rejoignent ensuite le tronc sympathique pour faire synapse dans le ganglion cervical supérieur avec les fibres post-ganglionnaires. Ces dernières, accompagnées de fibres vasomotrices pour la face, quittent le ganglion cervical supérieur, suivent ensuite le plexus de l’artère carotide externe et rejoignent les branches du nerf trijumeau pour se distribuer à la face [3,30,58]. Les fibres pour les glandes sudorales du front continuent leur trajet avec les autres fibres sympathiques (pupillo-dilatatrices et pour les muscles lisses des paupières) au sein du plexus carotidien [48,49]. Les fibres pour les autres régions (cou, partie supérieure du thorax) émergent elles du ganglion cervical moyen pour rejoindre leur territoire.
Les racines du deuxième au huitième segment thoracique donnent naissance aux fibres qui innervent les glandes sudorales des membres supérieurs, les fibres pour la main quittant le trajet sympathique cervical au niveau du ganglion stellaire [3,30].
Il existe des variations anatomiques dans une population normale, en ce qui concerne le lieu d’émergence des fibres. Les fibres pour la face peuvent quitter la moëlle au niveau D3-D4, celles pour le membre supérieur au niveau D5-D7 [30].
La plupart des fibres innervant les glandes sudorales de la tête et du cou suivent donc dans leur trajet les fibres du système sympathique cervical. Certaines études ont cependant montré qu’un certain nombre d’entre elles empruntent une autre voie, en restant toutefois homolatérales [33].
Les voies de l’innervation végétative de la glande lacrymale
La voie parasympathique est largement prédominante sur la voie sympathique aboutissant de façon synergique à la sécrétion lacrymale [52].
Alors que les voies parasympathiques lacrymales ont un centre (noyau lacrymo-muco-nasal) et un trajet différents des voies parasympathiques oculaires, les voies sympathiques ont pour centre médullaire le centre cilio-spinal de Budge et Waller. Elles suivent ensuite les fibres sympathiques oculaires jusqu’au plexus carotidien interne, puis après avoir suivi le nerf pétreux profond (branche du plexus péri-carotidien), se mêlent aux fibres parasympathiques jusqu’à la glande lacrymale [52].
Les fibres pré-ganglionnaires parasympathiques issues du noyau lacrymo-muco-nasal, qui siège dans la protubérance, près du noyau du nerf facial, suivent le trajet du nerf facial dans sa portion intrapétreuse, l’abandonnent après la traversée du ganglion géniculé, pour former le nerf grand pétreux superficiel. Celui-ci s’anastomose avec le nerf pétreux profond pour former le nerf vidien, puis atteint le ganglion sphéno-palatin où les fibres post-ganglionnaires font relais. Les fibres post-ganglionnaires rejoignent le nerf maxillaire supérieur, empruntent son rameau orbitaire. Elles suivent ensuite le rameau lacrymal de la branche orbitaire du nerf maxillaire et s’anastomosent avec la branche de division interne du nerf lacrymal, issu du nerf ophtalmique de Willis, le long de la paroi externe de l’orbite, avant de gagner la glande lacrymale [52].
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